TRANSFERT DEPART
ANNEE UNIVERSITAIRE 2023-2024

NOM :	Prénoms :
(de jeune fille pour les femmes mariées)

Date de naissance :	|   |   | |    |   | |   |    |   |    |    à …………………………….. Pays : ………………………………..
Nationalité :
Numéro INE ou BEA ou INES (sur le relevé de notes du baccalauréat) : □□□□□□□□□□□
Ou Numéro carte d’étudiant : |   |   |   |   |   |   |   |   |

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………. Code postal : ……………………..	Ville : ……………………………….  Pays : ………………………………… Téléphone : ………………………………	E-mail : …………………………………………..
SITUATION UNIVERSITAIRE
Année
universitaire	
Université	
Diplôme et discipline	Résultats obtenus	
			1ère Session	2e Session	

					

Je demande le transfert de mon dossier universitaire de l’Université Paris-Saclay
en vue d’une inscription à l’Université ………………………………………………………………………………………………… Adresse de l’Université d’accueil ……………………………………………………………………………………………………… Dans la filière suivante : ………………………………………………………………………………………………………………..

C’est un transfert :        □ Définitif   □ Partiel  (vous gardez une inscription parallèle dans votre université d’origine)   Motif de la demande : (joindre les justificatifs) ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 
Date et signature de l’étudiant :

Partie réservée à l’administration
L’étudiant(e) ci-dessus dénommé(e) est quitte de :
□	Toute obligation vis-à-vis de l’Agence Comptable pour les droits d’inscription
□	Toute obligation vis-à-vis de la Bibliothèque universitaire
 	_	_	_	_	_
DEMANDE de TRANSFERT DEPART A COMPTER du 10 JANVIER 2017 : Arrêté du 20 août 2013
□	Reversement par l’UPSaclay de la moitié du droit de scolarité à l’Université d’accueil.
(L’étudiant n’a pas à repayer dans l’Université qui l’accueille : pas de remboursement à l’étudiant par l’UPSaclay)
Montant exact des droits à reverser : …………..€

AVIS DU PRESIDENT
de l’Université Paris-Sud ou du DIRECTEUR de Polytech Paris-Saclay :

de l’Université :

AVIS DU PRESIDENT

□	FAVORABLE*	□  DEFAVORABLE
Date :	Signature :

Cachet de l’Etablissement
□	
FAVORABLE	□ DEFAVORABLE
Date :	Signature :

Cachet de l’Etablissement

* Sous réserve de production des pièces nécessaires à l’inscription

Informations RGPD :

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par L'université Paris-Saclay dans le cadre du suivi de réorientation d'étudiants.. La base légale du traitement est la mission de service public
Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : Les agents de l'université Paris-Saclay prévus à cette mission
Les données sont conservées pendant 2 ans.
Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Vous pouvez également exercer votre droit à la portabilité de vos données)

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter notre délégué à la protection des données à dpd@universite-paris-saclay.fr ou le service en charge de cette collecte) : [adresse électronique, postale, coordonnées téléphoniques, etc.] 

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.